ลงทะเบียนเข้ารับการตรวจสมรรถภาพปอด


กรุณากรอกข้อมูลด้านล่างให้ครบถ้วนเพื่อให้เจ้าหน้าที่ติดต่อกลับ


คุณมีอาการหรือทำหัตถการเหล่านี้ในช่วง 1-2 เดือน หรือไม่ *

แบบประเมินในการตรวจสไปโรเมตรีย์ เพื่อความปลอดภัยในการเข้ารับการตรวจสมรรถภาพปอด กรุณาตอบตามความเป็นจริง

วัน/เดือน/ปีเกิด *

เพศ *

จังหวัดที่พักอาศัย *

อาการที่ท่านกังวลใจมากที่สุด *

หากมีอาการอื่นๆ โปรดระบุ

ข้าพเจ้ายืนยันว่าข้อมูลข้างต้นเป็นความจริง และยินยอมเข้ารับบริการตามคำแนะนำของแพทย์ *

หากท่านไม่เลือกข้อนี้ จะไม่สามารถลงทะเบียนได้ และเจ้าหน้าที่จะไม่สามารถติดต่อกลับท่านได้